إستمارة تسجيل – أطفا ل

العمر:

ذكرأنثى

اسم األم:

العمر:

رقم الموبايل:

االيميل:

اسم األب:

العمر:

رقم الموبايل:

االيميل:

التدحرج:

الوقوف بمفرده:

الوقوف:

المشي:

الجري:

إعطاء شيء:

نزول الدرج:

مسك شيء:

التحديق باالشياء:

تحديد مصدر الصوت:

الجفلة من االصوات العالية

يأكل بيده باستقاللية:

يستخدم أدوات األكل:

يشرب بكأس عادي:

يشرب بالمصاصة

يلبس مالبسه بمفرده:

يخلع مالبسه:

يربط أربطة الحذاء:

يستحم لوحده:

القفز:

ركوب دراجة بعجلتين:

القفز ركل الكرة:

رمي الكرة:

مسك الكرة:

القبض براحة اليد:

القبض بثالثة أصابع:

تلوين داخل الخطوط:

يكتب إسمه:

نهارا استخدام الحمام بمساعدة: (نهارا )

نهارا استخدام الحمام بمساعدة: (ليال )

استخدام الحمام باستقاللية: (نهارا )

استخدام الحمام باستقاللية: (ليال )

(نهارا ) :السيطرة على التبول

السيطرة على التبول: (ليال )

إمساك: (نهارا )

إمساك: (ليال )

حركة األمعاء منتظمة: (نهارا )

(ليال ) :حركة األمعاء منتظمة

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم

النعم